Das effektive Kostengewicht für Ausreisser ergibt sich aus einer tagesbezogenen Anpassung des Kostengewichts für Inlier. Die Zu- und Abschlagspflichtigen Tage ergeben sich aus der Differenz zwischen der Aufenthaltsdauer des Patienten und der Grenzverweildauer der jeweiligen DRG. Das effektive Kostengewicht der Inlier entspricht dem Kostengewicht der DRG. Die tagesbezogenen Zu- und Abschlagssätze der einzelnen DRGs können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden.
Durch das Antragsverfahren haben Leistungserbringer, Versicherer und Kantone die Möglichkeit, Anträge zur Anpassung und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen zu stellen. Die SwissDRG AG prüft diese Anträge systematisch auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Kosten- und Leistungsdaten der Netzwerkspitäler und informiert den Antragsteller über das Ergebnis der Prüfung. Auf diese Weise ist der Einbezug der Expertise der Gesundheitsfachleute gewährleistet.
Das Antragsverfahren findet im jährlichen Rhythmus statt. Das Antragsformular wird unter der jeweiligen Tarifstruktur auf der Webseite der SwissDRG AG veröffentlicht.
Um den Betrag in CHF zu berechnen, der für einen bestimmten Fall vergütet wird, muss sein effektives Kostengewicht mit der Baserate (Basispreis) multipliziert werden. Die Baserate bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1.0 bezahlt wird. Der Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) festgelegt. Die ausgehandelte Baserate wird durch die Gesundheitsbehörde des jeweiligen Kantons genehmigt.
Die Bezugsgrösse ist ein interner Rechenwert der SwissDRG AG, der es erlaubt, die theoretische Vergütung pro Tag in dimensionslose Kostengewichte umzurechnen. Die Bezugsgrössen für SwissDRG, TARPSY und ST Reha sind dabei unabhängig voneinander.
Der Case Mix beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals. Er ergibt sich aus der Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals. Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index, d.h. den durchschnittlichen Schweregrad eines Spitals.
Schweizerische Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet.
Das Definitionshandbuch bietet eine Hilfestellung, das Zuordnungsverfahren durch die «Grouper»-Software nachzuvollziehen.
Der Day Mix Index wird berechnet, indem die Summe der effektiven Kostengewichte aller abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals durch die Summe der Verweildauer dieser Fälle dividiert wird. Er entspricht dem durchschnittlichen Kostengewicht pro Tag und kann einen Anhaltpunkt zum durchschnittlichen Schweregrad der Fälle in einem gegebenen Spital geben.
SwissDRG, TARPSY und ST Reha sind Patientenklassifikationssysteme, die Patienten anhand von Kriterien wie u.a. Diagnosen, Behandlungen und Alter, in möglichst homogene Gruppen einteilen. Diese Gruppen entsprechen im SwissDRG-System den „Diagnosis Related Groups“ (DRG). Im TARPSY-System werden die Patienten den unterschiedlichen „Psychiatric Cost Groups“ (PCG) zugeteilt. Im ST Reha-System werden die Patienten den unterschiedlichen „Rehabilitation Cost Groups“ (RCG) zugeteilt.
Ein Entscheidungsbaum besteht aus geordneten, gerichteten Bäumen, welche hierarchisch aufeinanderfolgende Entscheidungen (Entscheidungsregeln) darstellen. Ein Entscheidungsbaum kann sowohl als Resultat eines automatisierten Entscheidungsprozesses als auch formaler Regeln hergeleitet werden. Die Entscheidungsbäume der SwissDRG AG in Ihren Tarifstrukturen stellen letzteres dar und sind binär aufgebaut, d.h. dass jeder Regelausdruck nur einen von zwei Werten annehmen kann. Die Art und Tiefe der Gruppen wie auch die Datengrundlage für die Bestimmung der Regeln sind bei der Anwendung eines Entscheidungsbaums nicht vordefiniert.
Jeder Fallgruppe (DRG) wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Hierzu werden die durchschnittlichen Kosten der Inlier einer DRG durch die Bezugsgrösse dividiert. Die berechneten Kostengewichte pro DRG werden im Fallpauschalenkatalog publiziert.
Im TARPSY- und im ST Reha-System werden die Kostengewichte berechnet, indem die durchschnittlichen Tageskosten pro PCG bzw. RCG durch die Bezugsgrösse dividiert werden. Im TARPSY-System handelt es sich also um tagesbezogene Kostengewichte, die mit der Verweildauer multipliziert werden, um das effektive Kostengewicht eines Falls zu ermitteln. Für das ST Reha-System werden die Kostengewichte, beginnend beim Kostengewicht für eine Aufenthaltsdauer von einem Tag, bis zur entsprechenden Aufenthaltsdauer aufsummiert, um das effektive Kostengewicht zu erhalten. Diese Kostengewichte werden im PCG-Katalog respektive im RCG-Katalog ausgewiesen.
Alle Fälle in einer Fallgruppe weisen gemäss der Definition der DRG eine Aufenthaltsdauer von einem Belegungstag auf. Die expliziten Ein-Belegungstag-DRGs sind im Fallpauschalenkatalog erkennbar (die mittlere Verweildauer dieser DRGs ist 1).
Die im Rahmen der Tarifstruktur SwissDRG berechneten Kostengewichte pro DRG sowie weitere DRG-bezogene, abrechnungsrelevante Daten sind dem Fallpauschalenkatalog zu entnehmen.
Durch die Grenzverweildauern werden für jede DRG die normalen Aufenthaltsdauern für das gegebene Krankheitsbild definiert. Diese Werte basieren auf den Referenzdaten der Netzwerkspitäler. Jene Fälle, deren Aufenthaltsdauer mindestens bei der unteren Grenzverweildauer und maximal bei der oberen Grenzverweildauer liegt, gelten als „Normallieger/Inlier“. Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer bezeichnet man als „Kurzlieger/Low Outlier“ und Patienten mit einer Aufenthaltsdauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer als „Langlieger/High Outlier“. Die unteren und oberen Grenzverweildauern können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden.
Die Zuweisung einer Hospitalisierung zu einer Fallpauschale resp. leistungsbezogenen Tagespauschale erfolgt über eine Gruppierungssoftware, den so genannten „Grouper“. Der Klassifizierungsalgorithmus basiert auf den medizinisch-administrativen Falldaten.
Health of the Nation Outcome Scales / for Child and Adolescent. Die HoNOS/CA-Fragebogen dienen der Messung von Symptombelastung in der Psychiatrie. Dafür stehen beim HoNOS 12 und beim HoNOSCA 13 Items zur Verfügung, deren Ausprägung jeweils mit einer Zahl von 0 bis 4 gemessen wird.
Den HoNOS/CA-Items sind Prozedurenkodes zugeordnet, welche der jeweils gültigen Schweizer Prozedurenklassifikation (CHOP) zu entnehmen sind.
Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision. Sie wird zur Kodierung von Diagnosen in der medizinischen Versorgung eingesetzt.
Die im SwissDRG Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Abschlagsätze für Kurzlieger (Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer) werden in der Regel mit einem normativen Verfahren auf der Grundlage der Kostendaten der Normallieger (Inlier) ermittelt.
Wenn die untere Grenzverweildauer einer DRG zwei Tage beträgt und diese DRG eine bestimmte Anzahl von 1-Tages-Fällen aufweist, wird der Abschlag anhand der Differenz zwischen den mittleren Kosten der Inlier und den mittleren Kosten der Kurzlieger berechnet. De facto ergeben sich dadurch „implizite Ein-Belegungstag- DRGs“, da das effektive Kostengewicht der Kurzlieger den mittleren Kosten der Ein-Belegungstag-Fällen entspricht.
Jeder Fallgruppe (DRG = Diagnosis Related Group, PCG = Psychiatric Cost Groups, RCG = Rehabilitation Cost Groups) wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Dieses widerspiegelt den durchschnittlichen Behandlungsaufwand im Vergleich zu den anderen in der Tarifstruktur abgebildeten Fallgruppen. Die Kostengewichte werden auf der Grundlage der Fallkostendaten der Spitäler, Kliniken und Geburtshäuser ermittelt und im Fallpauschalenkatalog publiziert.
Als Kostentrenner werden Variablen verstanden, die Unterschiede im Ressourcenverbrauch erklären können und zu einer Ausdifferenzierung von DRGs/PCGs führen.
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (SR 832.10)
Diese Form der Vergütung entschädigt die Leistungserbringer anhand des durchschnittlich erbrachten Leistungsaufwands einer Behandlung. Massgebend sind die tatsächlich erbrachten Leistungen, wie beispielsweise eine Blinddarmoperation oder eine Gallensteinentfernung in der Akutsomatik, die Behandlung einer affektiven Störung in der Psychiatrie oder eine kardiale Rehabilitation.
Als Netzwerkspital werden Spitäler bezeichnet, die gemäss Art. 49 al. 2 KVG die Kosten- und Leistungsdaten liefern, die für die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen notwendig sind. Diese Spitäler haben mit der SwissDRG AG einen Datenlieferungsvertrag unterschrieben und erfassen ihre Daten gemäss den Vorgaben der SwissDRG AG. Im Bereich der Psychiatrie sowie der Rehabilitation wurden diese Spitäler früher «Referenzkliniken» genannt.
Die ST Reha Einführungsversion wird mit Hilfe der Bezugsgrösse normiert, welche den durchschnittlichen Kosten pro Tag über sämtliche Fälle der ST Reha Netzwerkspitäler entspricht. Daraus ergibt sich über die betrachtete Fallmenge ein DMI=1.
Eine TARPSY Version wird auf Basis der Vorversion normiert, so dass die Summe der effektiven Kostengewichte der Vorversion und der aktuellen Version bei identischer Datengrundlage gleichbleiben. Dies entspricht einer Konstanthaltung des Day Mix Index (DMI) über beide Tarifversionen was bedeutet, dass kein Katalogeffekt auftritt. Die Konstanthaltung des DMI ist auf den Schweizerischen Gesamtdatensatz zu beziehen und hat keine Gültigkeit für einen Vergleich auf Spitalebene.
Die SwissDRG AG entwickelt ihre Tarifsysteme nach dem One-Hospital-Ansatz, d.h. unabhängig von der Situation und Struktur einzelner Spitäler, Kliniken und Geburtshäuser. Alle Spitalleistungen bzw. Behandlungen werden gleichwertig in die Tarifentwicklung einbezogen.
Die im Rahmen der Tarifstruktur TARPSY berechneten tagesbezogenen Kostengewichte pro PCG können dem PCG-Katalog entnommen werden.
Die im Rahmen der Tarifstruktur ST Reha berechneten tagesbezogenen Kostengewichte pro RCG können dem RCG-Katalog entnommen werden.
Schweizer Fallpauschalensystem zur Vergütung von akutstationären Spitalleistungen, die in Gruppen von ähnlichen Diagnosen und Behandlungen zusammengefasst werden.
Tageskostengewichte sind empirisch ermittelte, relative Gewichte, die den durchschnittlichen Behandlungsaufwand einer gegebenen Gruppe von Patienten pro Tag beschreiben. Sie werden in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Fallkostendaten der Spitäler berechnet.
Die stationären Leistungen werden in der Schweiz über einheitliche Tarifstrukturen abgegolten. Entwicklung und Pflege dieses Fallpauschalensystems obliegen der SwissDRG AG. Der tatsächliche Tarif (Preis) für eine Behandlung eines bestimmten Spitals ergibt sich aus dem berechneten Kostengewicht multipliziert mit dem Basispreis, der durch die Tarifpartner festgelegt wird.
Kostenrechnung auf Grundlage der tatsächlichen Kosten der stationären Behandlungen einschliesslich Investitionen.
Mit einem Zusatzentgelt (ZE) werden bestimmte Leistungen ergänzend zur SwissDRG Fallpauschale / TARPSY Pauschale vergütet, die nicht sachgerecht pauschal finanziert werden können. Die Kosten, die mittels Zusatzentgelten abgegolten werden, sind aus dem System der Pauschalvergütung herausgerechnet worden. Damit tragen Zusatzentgelte bei bestimmten Fallkonstellationen zu einer leistungsbezogenen Differenzierung der Gesamtvergütung bei.
Die im entsprechenden Abrechnungsjahr in der Akutsomatik und der Psychiatrie relevanten ZE werden in den Anlagen 2 und 3 des Fallpauschalenkataloges ausgewiesen. In der Psychiatrie sind zusätzlich TARPSY-spezifische Zusatzentgelte aus dem TARPSY-Zusatzentgeltkatalog zugelassen.