Il cost-weight
effettivo per gli «outlier» (casi devianti) risulta dall’adeguamento su base
giornaliera del cost-weight per gli «inlier». Le giornate con obbligo di
supplemento o riduzione risultano dalla differenza tra la durata del ricovero
del paziente e la durata limite del ricovero del rispettivo DRG. Il cost-weight
effettivo degli inlier corrisponde al cost-weight del DRG. I coefficienti per
il calcolo di supplementi o riduzioni su base giornaliera dei
singoli DRG sono indicati nel catalogo dei forfait per caso.
Un albero decisionale si compone di alberi ordinati e orientati, che rappresentano decisioni successive dal punto di vista gerarchico (regole decisionali). Un albero decisionale può essere il risultato di un processo decisionale automatizzato oppure di regole formali. Gli alberi decisionali della SwissDRG SA nelle proprie strutture tariffarie sono di questo secondo tipo e hanno una struttura binaria, cioè ogni espressione di una regola può assumere solo due valori. Ai fini dell’applicazione di un albero decisionale, né il tipo e la profondità dei gruppi, né la base di dati per la definizione delle regole sono predefiniti.
Per poter calcolare l’importo in CHF che viene pagato per un determinato caso, è necessario moltiplicare il cost-weight effettivo per il base rate (prezzo base). Il base rate indica l’importo che viene pagato per un caso di trattamento con un cost-weight pari a 1.0. Il prezzo base viene stabilito dai partner tariffali (assicuratori e fornitori di prestazioni). Il baserate negoziato è approvato dall’autorità sanitaria del rispettivo Cantone.
Calcolo dei costi sulla base dei costi effettivi dei trattamenti stazionari, compresi gli investimenti.
Il «case mix» descrive l’intero grado di gravità dei casi di trattamento conteggiati da parte di un ospedale. Esso risulta dal totale dei cost-weight dei casi di un determinato ospedale. Dividendo il case mix per il numero di casi, si ottiene il Case Mix Index, cioè il grado di gravità medio di un determinato ospedale.
I cost-weight calcolati per DRG nell’ambito della struttura tariffaria DRG, come altri dati riferiti al DRG rilevanti per la fatturazione, sono contenuti nel catalogo dei forfait per caso.
I cost-weight giornalieri calcolati per PCG nell’ambito della struttura
tariffaria TARPSY sono contenuti nel catalogo dei forfait per caso.
I cost-weight giornalieri calcolati per RCG nell’ambito della struttura tariffaria ST Reha sono contenuti nel catalogo dei RCG.
Classificazione Svizzera degli Interventi Chirurgici. Viene utilizzata per la codifica di operazioni e trattamenti.
Peso relativo dei costi che viene assegnato a ogni gruppo diagnostico (DRG = Diagnosis Related Group, PCG = Psychiatric Cost Groups, RCG = Rehabilitation Cost Groups). Questo valore rispecchia l’onere di trattamento medio rispetto agli altri gruppi diagnostici rappresentati nella struttura tariffaria. I cost-weight vengono calcolati sulla base dei dati dei costi per caso di ospedali, cliniche e case per partorienti e pubblicati nel catalogo degli importi forfettari per caso.
I cost-weight giornalieri sono ponderazioni relative, determinate in modo empirico, che descrivono gli oneri medi giornalieri per il trattamento di un determinato gruppo di pazienti. Di norma, essi vengono calcolati annualmente sulla base dei dati aggiornati dei costi per caso degli ospedali.
Per criteri di separazione dei costi si intendono variabili in grado di spiegare le differenze nel consumo di risorse, conducendo a una differenziazione dei DRG/PCG.
A ogni gruppo di casi (DRG) viene attribuito il relativo cost-weight. A tale scopo si dividono i costi medi degli inlier di un DRG per la grandezza di riferimento. I cost-weight calcolati per ogni DRG vengono pubblicati nel catalogo dei forfait per caso.
Nei sistemi TARPSY e ST Reha, i cost-weight si calcolano dividendo i costi medi giornalieri per PCG o RCG per la variabile di riferimento. Nel sistema TARPSY si tratta di cost-weight su base giornaliera, che vengono moltiplicati per la durata del ricovero al fine di ottenere il cost-weight effettivo del caso. Nel sistema ST Reha, i costi-weights, partendo dal cost-weight per una durata di soggiorno di un giorno, vengono aggiunti alla durata di soggiorno corrispondente per ottenere il cost-weight effettivo. Questi cost-weights sono pubblicati rispettivamente nel catalogo PCG e nel catalogo RCG.
Il Day Mix Index si calcola dividendo il totale dei cost-weight effettivi di tutti i casi di trattamento conteggiati da un ospedale per la somma della durata del ricovero di tali casi. L’indice corrisponde al cost-weight giornaliero medio e può fornire un punto di riferimento per quanto concerne il grado di gravità medio di un determinato ospedale.
Secondo la definizione dei DRG, tutti i casi di un gruppo di casi presentano una durata del ricovero di un giorno di ospedalizzazione. I DRG espliciti con un giorno di ospedalizzazione sono riconoscibili nel catalogo dei forfait per caso (la durata media del ricovero di questi DRG è 1).
I coefficienti di riduzione per casi con un ricovero di breve durata (durata del ricovero inferiore alla durata limite inferiore del ricovero) indicati nel catalogo dei forfait per caso SwissDRG vengono determinati di norma mediante un procedimento normativo sulla base dei dati dei costi dei casi normali (inlier).
Se la durata limite inferiore del ricovero di un DRG è di due giorni e tale DRG presenta un determinato numero di casi con una durata del ricovero di 1 giorno, la riduzione si calcola sulla base della differenza tra i costi medi degli inlier e i costi medi degli outlier verso il basso. Di fatto, si ottengono così «DRG impliciti con un giorno di ospedalizzazione», poiché il cost-weight effettivo degli outlier verso il basso corrisponde ai costi medi dei casi con un giorno di ospedalizzazione.
SwissDRG, TARPSY e ST Reha sono sistemi di classificazione dei pazienti che suddividono i pazienti in gruppi il più possibile omogenei sulla base di criteri come diagnosi, trattamenti ed età. Nel sistema SwissDRG, tali gruppi corrispondono ai «Diagnosis Related Groups» (DRG). Nel sistema TARPSY invece i pazienti vengono assegnati ai diversi «Psychiatric Cost Groups» (PCG).Nel sistema ST Reha invece i pazienti vengono assegnati ai diversi «Rehabilitation Cost Groups» (RCG).
Le durate limite del ricovero permettono di definire per ogni DRG le durate del ricovero normali
per quel determinato quadro clinico. Tali valori si basano sui dati di riferimento
degli ospedali della rete. I casi, la cui durata del ricovero risulta superiore
o uguale alla durata limite inferiore del ricovero e inferiore o uguale alla
durata limite superiore del ricovero, sono considerati «casi normali/inlier». I
pazienti con una durata del ricovero inferiore alla durata limite inferiore del
ricovero vengono detti «outlier verso il basso/low outlier» e quelli con una
durata del ricovero superiore alla durata limite superiore del ricovero «outlier
verso l’alto/high outlier». Le durate limite inferiori e superiori del ricovero
sono indicate nel catalogo dei forfait per caso.
La grandezza di riferimento è un valore di calcolo interno della SwissDRG SA che consente di convertire la rimunerazione giornaliera teorica in cost-weight adimensionali. Le grandezze di riferimento SwissDRG, TARPSY e ST Reha sono indipendenti l'uno dall'altro.
L’assegnazione di un’ospedalizzazione a un forfait per caso o a un forfait giornaliero riferito alle prestazioni si effettua mediante un software per il raggruppamento detto «Grouper». L’algoritmo di classificazione si basa su dati dei casi medico-amministrativi.
Health of the Nation Outcome Scales/for Child and Adolescent. I questionari HoNOS/CA servono a misurare la gravità dei sintomi in psichiatria. A tale scopo sono disponibili 12 item in HoNOS e 13 in HoNOSCA, ai quali può essere attribuita di volta in volta una valutazione compresa tra 0 e 4. Agli item HoNOS/CA sono assegnati codici procedurali indicati nella classificazione svizzera delle procedure (CHOP) di volta in volta in vigore.
Classificazione internazionale delle malattie, 10a revisione. Viene utilizzata per la codifica di diagnosi nell’ambito dell’assistenza medica.
Legge federale sull’assicurazione malattie (RS 832.10)
Il manuale delle definizioni offre aiuto per comprendere il procedimento di attribuzione utilizzato dal software «Grouper».
La versione introduttiva di ST Reha è normalizzata utilizzando la variabile di riferimento, che è la media dei costi al giorno su tutti i casi negli ospedali della rete ST Reha. Ne risulta un DMI (Day Mix Index) =1 sul volume dei casi considerati.
Una versione di TARPSY è normalizzata sulla base della versione precedente, in modo che la somma dei pesi dei cost-weights effettivi della versione precedente e della versione attuale rimanga la stessa con una base di dati identica. Questo corrisponde a mantenere il Day Mix Index (DMI) costante in entrambe le versioni tariffarie, il che significa che non si verifica alcun effetto catalogo. Il DMI rimane costante per l'insieme dei dati svizzeri e non è valido per un confronto a livello di ospedale.
Si tratta di un approccio usato da SwissDRG AG per sviluppare i suoi sistemi tariffari in modo indipendente dalla situazione e dalla strut-tura dei singoli ospedali, cliniche e case per partorienti. Tutte le presta-zioni ospedaliere e i trattamenti vengono considerati nello sviluppo delle tariffe attribuendogli la stessa valenza.
Vengono definiti ospedali della rete gli ospedali che, ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 LAMal, forniscono i dati concernenti i costi e le prestazioni necessari per l’ulteriore sviluppo delle strutture tariffarie. Tali ospedali hanno sottoscritto con la SwissDRG SA un contratto per la fornitura dei dati e rilevano i propri dati secondo le direttive di quest’ultima. In campo psichiatrico e riabilitativo questi ospedali venivano chiamati prima “cliniche di riferimento”.
Attraverso la procedura di richiesta, i fornitori di prestazioni, gli assicuratori e i cantoni hanno la possibilità di presentare proposte concernenti la modifica e l’ulteriore sviluppo delle strutture tariffarie. La SwissDRG SA valuta sistematicamente tali proposte sulla base dei dati concernenti i costi e le prestazioni inviati dagli ospedali della rete e informa i proponenti in merito al risultato della valutazione. In tal modo è garantito il ricorso alle competenze degli specialisti del settore sanitario.
La procedura di richiesta si svolge a ritmo annuale. Il modulo per la presentazione delle proposte viene pubblicato sul sito della SwissDRG SA nella sezione relativa alla rispettiva struttura tariffaria.
Indennizzo delle prestazioni stazionarie in Svizzera tramite strut-ture tariffarie uniformi. Lo sviluppo e la manutenzione di questo sistema degli importi forfettari per caso spettano a SwissDRG SA. La tariffa (prezzo) effettiva per un trattamento di un determinato ospedale è data dal prodotto del cost-weight (calcolato) per il prezzo base stabilito dai partner tariffari.
Questa forma di rimunerazione indennizza i fornitori di prestazioni sulla base degli oneri medi sostenuti per le prestazioni nell’ambito di un trattamento. Determinanti sono le prestazioni effettivamente erogate come ad esempio un’operazione di appendicite o una rimozione di calcoli biliari nella somatica acuta, il trattamento di un disturbo affettivo in psichiatria oppure una riabilitazione cardiaca.
La rimunerazione supplementare permette di garantire un’integrazione del forfait per caso secondo SwissDRG/TARPSY per determinate prestazioni che non consentono un finanziamento adeguato con il metodo forfettario. I costi che vengono rimunerati mediante la rimunerazione supplementare sono stati calcolati sulla base del sistema di rimunerazione forfettaria. In tal modo le rimunerazioni supplementari, in casi con una determinata costellazione, contribuiscono a differenziare la rimunerazione totale in base alle prestazioni effettivamente erogate.
Le rimunerazioni supplementari rilevanti nel rispettivo anno di fatturazione per la somatica acuta e la psichiatria vengono esposte negli allegati 2 e 3 del catalogo dei forfait per caso. Inoltre, nelle cliniche psichiatriche sono ammesse anche le rimunerazioni supplementari specifiche per TARPSY che si trovano nel catalogo delle rimunerazioni supplementari TARPSY.
Sistema svizzero degli importi forfettari per caso per la rimune-razione delle prestazioni di medicina somatica acuta stazionaria, che vengono raggruppate in gruppi diagnostici e di trattamento omogenei.